Приложение 2. Разрешение на автомобильные перевозки опасных, тяжеловесных, крупногабаритных грузов в период временного ограничения движения по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Нижневартовский район

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки опасных, тяжеловесных,
крупногабаритных грузов в период временного
ограничения движения по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в границах
муниципального образования"

Образец

(лицевая сторона)

Разрешение N ____________
на автомобильные перевозки опасных, тяжеловесных, крупногабаритных грузов
в период временного ограничения движения по маршрутам, проходящим
полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Нижневартовский район

Вид перевозки: ____________________местная________________________

Вид разрешения (разовое, на срок): ____________ Категория груза: _______

Разрешено выполнить ________ поездок в период с _________ по ________

по маршруту:

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

_________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом ___ в т.ч.: масса тягача _____масса прицепа (полуприцепа)____

Расстояние между осями

________________________________________________________________

Нагрузки на оси

________________________________________________________________

Габариты: длина ____________ ширина _______________ высота _______

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

_________________________________________________________________

Разрешение выдано: _____________________________________________

(наименование организации)

________________________________

(должность)

_________________________ ________________ "_____" _________

(фамилия, и., о.) (подпись)

(оборотная сторона)

Особые условия движения:

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

Водитель(и) основного тягача

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, сопровождающее груз

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________________________

             (должность)

___________________________ (фамилия, и., о.)

_______________ (подпись)

"_____" __________

СОГЛАСОВАНО:

ОГИБДД ОВД ___________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

Организации, согласовавшие перевозку _________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П.