Приложение 3. Заявление на получение разрешения для перевозки опасных, тяжеловесных, крупногабаритных грузов в период временного ограничения движения по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные перевозки опасных,
тяжеловесных, крупногабаритных грузов
в период временного ограничения движения
по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения
в границах муниципального образования"

Образец

Заявление
на получение разрешения для перевозки опасных, тяжеловесных, крупногабаритных грузов в период временного ограничения движения по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на				перевозок по маршруту с						по
на срок с					по		без ограничения числа перевозок
Категория груза						Характеристика груза
									(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1___

2__

__

3

__

4

__

5

__

6

__

7

__

8

__

9 и т.д., м

нагрузка на оси

__

__

__

__

__

__

__

__

__

т

полная масса __________ м

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом_______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда км/ч

Вид сопровождения_____________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика________________________________

груза, подавшего заявку_________________________________________

М.П.

Дата подачи заявки