Приложение 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного значения
информации о состоянии автомобильных дорог"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

В администрацию Нижневартовского района
__________________________________________
от________________________________________
(ФИО заявителя)
проживающего по адресу: ___________________
__________________________________________
__________________________________________
Телефон___________________________________

Заявление
Прошу предоставить информацию

____________________________________________________________________

(наименование вида информации)

____________________________________________________________________

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

"_______" ____________ 20__г. ______________________________

Подпись заявителя