Приложение. Заявление об установлении публичного сервитута

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Нижневартовского района от 29 августа 2014 г. N 1716 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"
(с изменениями от 26 ноября 2012 г.
от 29 августа 2014 г.)

                              Главе администрации Нижневартовского района

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                организационно-правовая форма, сведения

                                    о государственной регистрации;

                                  для физических лиц - фамилия, имя,

                                     отчество, паспортные данные)

                                             (далее - заявитель)

                              Адрес заявителя (ей): _____________________

                              Телефон (факс) заявителя (ей): ____________

                          Заявление

              об установлении публичного сервитута

   Прошу установить публичный сервитут на земельный участок с кадастровым

номером _______________________________________, расположенный по адресу:

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, ________

________________________________________________________________________,

         (указываются адресные ориентиры земельного участка)

для _____________________________________________________________________

          (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

          (указываются даты начала и окончания действия сервитута

                         или пишется "постоянный")

    Сервитут планируется  установить на  весь  земельный  участок  (часть

земельного участка), площадью _______________ кв. м.

Сервитут отражен на ____________________________________________________,

                       (указывается номер и дата кадастрового паспорта

                                     земельного участка)

и обозначен символом "_________________________________________________".

                            (сфера действия публичного сервитута)

Способ получения результата муниципальной услуги:

лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;

почтовой связью с уведомлением.

К заявлению прилагаются документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"___" ____________ ____                   _______________________

         (дата)                                    (подпись)