Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений на зачисление
в клубные формирования и коллективы
художественной самодеятельности на базе учреждений культуры"

Примерная форма письменного заявления:

В _____________________________

(наименование учреждения)

от _____________________________

(указывается фамилия, имя, отчество),

проживающего по адресу _________________________________

Заявление

Прошу Вас зачислить меня (моего сына (дочь) ___________________, _____года рождения в клубное формирование (коллектив художественной самодеятельности)________________________________________________________ ___ с "____"______________20___года.

Медицинские противопоказания для занятий в клубном формировании (коллективе художественной самодеятельности) отсутствуют.

С условиями и требованиями посещения занятий клубного формирования (коллектива художественной самодеятельности) ознакомлен.

Первичное собеседование с руководителем клубного формирования (коллектива художественной самодеятельности) проведено.

Приложение:

Медицинская справка об отсутствии противопоказаний для занятий в клубном формировании, коллективе художественной самодеятельности

Ответ прошу сообщить лично или направить

по адресу_____________________________________________________ /

(по электронной почте _________________________________________)

подпись

"____" ____________