Приложение N 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

Для физических лиц

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право владения землей"

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

					Лист N ________			Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска _________________________				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.4. Дата "______" ________________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право владения землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ____________________________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________________________ Отчество ___________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ____________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи__________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП_____________________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) или выписка из ЕГРИП
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________, Почтовый адрес: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
5.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:		Подпись:				Дата: "___" __________ 20__ г.