Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города

__________________________________

_________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _______

__________________________________

адрес электронной почты: ___________

__________________________________

телефон: __________________________

заявление.

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении.

Я с семьей из _____________________ человек занимаю по указанному адресу:

____________________________________________________________________ ___

(указать тип площади и ее размеры)

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без балконов, лоджий

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь (кв.м)	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Кроме того, я и члены моей семьи: _____________________________________

____________________________________________________________________

имеем на праве собственности жилую площадь (долю) ____________________

____________________________________________________________________

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи

не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Вид и наименование имущества	Площадь (кв.м)	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения *
Жилые дома
Квартиры
Дачи

- транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

- доходы:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.) **
1.	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3. 4.

*Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

**Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я и члены моей семьи предупреждены о том, что:

- в случае принятия нас на учет и при изменении указанных в заявлении сведений мы будем обязаны в месячный срок информировать о них в письменной форме органы местного самоуправления по месту учета;

- в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей несовершеннолетних членов семьи, расшифровка подписей, дата)

Решение о постановке либо об отказе в постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях прошу выдать мне на руки, направить по почте (подчеркнуть).

____________________________________________________________________

      (подписи: заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата)

"______" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________

                       (подпись сотрудника, принявшего заявление)

"_____"_____________ 20____ г.