Приложение. Анкета-заявка на участие в открытом районном конкурсе детских талантов "Северная Звезда - 2012"

Приложение
к Положению об организации и
проведении открытого районного конкурса
детских талантов "Северная Звезда - 2012"

Анкета-заявка
на участие в открытом районном конкурсе детских талантов
"Северная Звезда - 2012"

1. Наименование коллектива (ФИО исполнителя): ________________________

2. ФИО руководителя (коллектива, исполнителя): ________________________

3. Контактный телефон руководителя: __________________________________

4. Номинация: ______________________________________________________

5. Наименование конкурсного произведения ____________________________

6. Хронометраж ____________________________________________________

7. Возрастная категория участников: ___________________________________

8. Количество участников: ____________________________________________

9. Данные паспорта участников (свидетельства о рождении) _______________

10. Наименование муниципального образования, населенного пункта (район, город, поселок, село) __________________________________________________

11. Какой организацией направляется (ДК, студии, центры дополнительного образования, школы искусств, общеобразовательные школы) _______________

12. Адрес базового учреждения, тел./факс, электронный адрес: ______________

13. Необходимые технические средства для конкурсного выступления ________

14. Необходимость в обеспечении питанием (за наличный расчет - для иногородних участников, количество) ________________________________________

15. К заявке прилагается (перечислить): __________________________________

16. Дата отправки заявки: ______________________________________________

17. Подпись руководителя учреждения, заверенная печатью.

Оргкомитет просит подтвердить участие в конкурсе за 5 дней до приезда по тел.: 83466416860, (с 09.00 час. до 17.00 час.)