Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ханты-Мансийского района от 5 декабря 2012 г. N 292 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку
(с изменениями от 5 декабря 2012 г.)

Председателю Экспертного совета по вопросам

предоставления субсидий (грантов) в целях возмещения

затрат в связи с выполнением работ по строительству

и реконструкции сельскохозяйственных объектов на

территории Ханты-Мансийского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с выполнением работ по (указывается наименование объекта и вид работ - строительство или реконструкция)__________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

 Сведения о субъекте предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт _____________________________________________ улица _______________________________________ N дома ____________, N кв. _________ Email________________________________________	Населенный пункт ____________________________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. _________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Численность работников на дату обращения, человек
5. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
6. Выручка (в соответствии с налоговой отчетностью) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему за предшествующий год, рублей
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц

Настоящим даю согласие на обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю, что имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не осуществляется производство и реализация подакцизных товаров, добыча и реализация полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не являюсь участником соглашений о разделе продукции; не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (законного представителя) _______________________________________

МП                                                                          (расшифровка подписи)

Дата заполнения________________