Приложение. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Нижневартовского района от 8 сентября 2014 г. N 1801 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования земельными участками, находящимися
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена"
(с изменениями от 26 ноября 2012 г., 8 сентября 2014 г.)

                              Главе администрации Нижневартовского района

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                   организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                                 паспортные данные) (далее - заявитель)

                              Адрес заявителя (ей): _____________________

                              Телефон (факс) заявителя (ей): ____________

                        Заявление

        об отказе от права постоянного (бессрочного)

                 пользования земельным участком

   Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком с кадастровым номером 86:04:0000 ______________________________,

расположенным   по  адресу:   Ханты-Мансийский  автономный  округ - Югра,

Нижневартовский район, __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются адресные ориентиры земельного участка)

площадью _____________________.

Земельный участок был предоставлен ______________________________________

                     (указывается цель предоставления земельного участка)

на основании ____________________________________________________________

                  (основание для предоставления земельного участка)

Дополнительные сведения по желанию заявителя:____________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ ____ г.                _______________________

         (дата)                                  (подпись)