Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет детей

в образовательные учреждения, реализующие

основную общеобразовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

Директору Департамента образования Администрации города Ханты-Мансийска _________________________________________________ Родителя (законного представителя) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ (адрес фактического проживания) N моб. тел.________________________________ N домашнего тел.____________________________ эл.почта________________________________________

Заявление

Прошу поставить в Реестр очередности моего ребенка___________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

____________________________________________________________________ ___________,

                   (дата рождения ребенка, адрес фактического проживания ребенка)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

                                    ( номер свидетельства о рождении ребенка)

____________________________________________________________________ _________

                             (Ф.И.О. матери (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ _________

                                         (место работы матери, должность)

____________________________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О. отца (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ __________

                                          (место работы отца, должность)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

____________________________________________________________________ _________

                                               (указать категорию)

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________ _

           (указать копии документов, подтверждающих внеочередное,

____________________________________________________________________ _

                            первоочередное право получения направления)

Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных учреждений, помимо ее размещения на официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска (www.admhmansy.ru) прошу информировать меня (по телефону (указывается номер телефона)_______________________, заказным письмом с уведомлением (указывается адрес)__________________________________, по электронной почте (указывается адрес)______________________________________.

(заполняется по желанию родителей (законных представителей))

В случае изменения мною указанного способа информирования либо указанных данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию в Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска.

Согласен на включение в единую базу данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в дошкольное образовательное учреждение (детский сад), и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, места работы, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка.

"____" _________________ 20____ года

___________________ (подпись)