Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

в Департамент городского хозяйства

Администрации г. Ханты-Мансийска

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ ___

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

                          либо собственники жилого помещения,

____________________________________________________________________ ___________

    находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

                                  собственников либо иных лиц

____________________________________________________________________ __________

        не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

____________________________________________________________________ _

                     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                         (комната), подъезд, этаж)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Собственник  жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

___________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

             жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______ 20_ г. по "__" ________ 20_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до _____ часов в

______________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от "___" __________________г. N ____:

N	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

___________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____

листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________________

                                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 20_ г. ______________________ __________________________

           (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. ______________________ _______________________________

          (дата)               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. ______________________ _______________________________

          (дата)               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. ______________________ _______________________________

          (дата)             (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Документы представлены на приеме                   "__" __________________ 20_ г.

Входящий номер регистрации заявления                                    ____________

Выдана расписка в получении документов               "__" __________________ 20_ г.

                                                                  N __________

Расписку получил                         "__" __________________ 20_ г.

(подпись заявителя)                      ____________________________

_____________________________________                _______________ ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)