Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

Образец
Заявление о переводе помещения

от ____________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо _____________

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ ___

      в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                    в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______ кв. м,

находящегося по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

                            (наименование городского поселения,

____________________________________________________________________ улицы,

площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом __________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _____,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения

в качестве _________________________________________________________

                                     (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                           реставрации помещения)

___________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с

"_____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с _____ по

_____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

______________________________________________________________ на _________

листах; помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия);

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на

_____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _________________________________________________

                                (доверенности, выписки из уставов и др.)

________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____ 200__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200__ г. ___________________ _______________________________

        (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20____ г. N __

Расписку получил: "___" _________ 20____ г.

________________________________

              (подпись заявителя)

______________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,

______________________________________       ___________________

         (принявшего заявление)                              (подпись)