Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению права пользования
объектами на основании договора водопользования

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН		КПП		ОГРН
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ

действующего на основании:

устава______________________________________________________________ ___________

положения___________________________________________________________ __________

иное _________________________________________________________________________ _

                                               (указать вид документа)

зарегистрированного_________________________________________________ ____________

                                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

от "

"

20

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "_______"

_____________

г.

.

(когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

банковские реквизиты: ____________________________________________________________

в лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"				г.	____________________________________________
					(когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон:

действующего от имени юридического лица:

без доверенности _________________________________________________________

                   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя отчество нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям:____________________________________________________________

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

____________________________________________________________________ ____________

                               (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                            (место расположения акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

             (размеры и площадь акватории (кв.м), в пределах которых намечается

                      использование и обустройство акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                      (географические координаты участка водопользования)

для использования в целях:

____________________________________________________________________ ____________

                          (указывается цель использования акватории водного объекта)

предусматриваются: (нужное отметить знаком V)

разметка границ акваторий водного объекта; размещение на акватории зданий; размещение на акватории строений; размещение на акватории плавательных средств; размещение на акватории других объектов и сооружений; иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности.

Срок использования акватории водного объекта:

____________________________________________________________________ ____________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_______" _________ 20____ г. "_____" час. "______" мин.

             (дата и время подачи заявления)

____________________________________________________________________ ____________

      (подпись заявителя)                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________________