Приложение 4. Форма заявления об изменении условий или о расторжении договора водопользования к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по предоставлению права пользования водными объектами на основании договора водопользования

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению права пользования
водными объектами на основании договора водопользования

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

В управление по природопользованию и

экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ ______________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя - частного лица)

ИНН		КПП		ОГРН
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ

действующего на основании:

устава (положения)______________________________________________________________ _

иное _________________________________________________________________________ __

                                                     (указать вид документа)

зарегистрированного_________________________________________________ _____________

                                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

от "

"

20

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

банковские реквизиты: ____________________________________________________________

в лице

(фамилия, имя, отчество должность представителя )

дата рождения _______________

паспорт серии

N

код подразделения

выдан

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________

                                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон:

:_____________________

действующего от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной_________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям: ____________________________________________________________

                                              (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования от " _____"_____________20___г. N________________________

Прошу
	(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

1.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
2.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
3.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
4.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
5.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
6.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
7.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования, заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала.

2. Обосновывающие материалы:

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г.

"

"

час.

"

" мин.

(дата и время подачи заявления)

(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________________