Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению права пользования
водными объектами на основании
договора водопользования

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

В управление по природопользованию
и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН		КПП		ОГРН
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ

действующего на основании:

устава______________________________________________________________ ____________

положения___________________________________________________________ ___________

иное _________________________________________________________________________ __

                                                      (указать вид документа)

зарегистрированного_________________________________________________ ____________

                                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

от "

"

20

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "_______"

_____________

г.

.

(когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

банковские реквизиты: ____________________________________________________________

в лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"				г.	____________________________________________
					(когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________

                                              (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон:

действующего от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________________

         (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной____________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям:_____________________________________________________________

Прошу предоставить в пользование:

____________________________________________________________________ ____________

                                                  (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                                      (место расположения водного объекта, его части)

____________________________________________________________________ ____________

                                  (географические координаты участка водопользования)

для _________________________________________________________________________ ___

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, использования акватории водного объекта, использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________________

                                     (указывается цель водопользования)

в _______________________________________________________________ водопользование

                                          (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования:______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб.м/год; площадь акватории, в пределах которой

намечается использование акватории водного объекта, кв.м; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с "______" _________ 20__ г. по "______" _________ 20__ г.

Приложения:

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_____" ____________ 20____ г. "______" час. "_____" мин.

      (дата и время подачи заявления)

____________________________________________________________________ _________

         (подпись заявителя)                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________