Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования г. Нижневартовска Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 апреля 2012 г. N 386 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению права пользования водными объектами на основании договора водопользования" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по предоставлению права пользования водными объектами на основании договора водопользования
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению права пользования
водными объектами на основании
договора водопользования
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование
В управление по природопользованию
и экологии администрации города
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)
|
ИНН |
|
КПП |
|
ОГРН |
|
|
ОКПО |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
действующего на основании:
устава______________________________________________________________ ____________
положения___________________________________________________________ ___________
иное _________________________________________________________________________ __
(указать вид документа)
зарегистрированного_________________________________________________ ____________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:
|
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||
|
(наименование и реквизиты документа) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
выдан "_______" |
|
|
_____________ |
г. |
|
. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
(когда и кем выдан) |
|
||||||||
место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________
банковские реквизиты: ____________________________________________________________
в лице
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______________
|
паспорт серии |
|
N |
|
код подразделения |
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан "___" |
|
|
|
г. |
____________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
(когда и кем выдан) |
|
адрес проживания: _______________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
|
контактный телефон: |
|
|
действующего от имени юридического лица:
без доверенности ________________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной____________________________________
(фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)
|
" |
|
" |
|
г., N в реестре |
|
по иным основаниям:_____________________________________________________________
Прошу предоставить в пользование:
____________________________________________________________________ ____________
(наименование водного объекта)
____________________________________________________________________ ____________
(место расположения водного объекта, его части)
____________________________________________________________________ ____________
(географические координаты участка водопользования)
для _________________________________________________________________________ ___
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, использования акватории водного объекта, использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью _______________________