Приложение 2. Представление заявителя на участие в конкурсе

Приложение 2
к Положению
о конкурсном отборе претендентов
на премии Главы администрации района

Представление заявителя
на участие в конкурсе

________________________________________________________________

                            (номинация)

                       Сведения о претенденте

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в

соответствии с Уставом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес общеобразовательного учреждения: _________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________ факс: _________________

Email:_____________________________________http:_________________________

Ф.И.О. научного руководителя при наличии ________________________________

                       Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму): _________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________ Факс:______________________

Email:_____________________________________http:_________________________

Подпись руководителя Заявителя: ________________/___________________/

Дата подачи заявки:________________________

м.п.