Приложение 3. Разрешение на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на осуществление
земляных работ в случае, если эти работы предусмотрены
проектной документацией на строительство объекта"

С изменениями и дополнениями от:

13 декабря 2013 г., 20 июля 2016 г., 29 августа 2017 г.

АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕВАРТОВСКОГО РАЙОНА

Отдел жилищно-коммунального хозяйства,

энергетики и строительства

Разрешение N ________
на производство земляных работ
при авариях на инженерных коммуникациях

_________________________________                                 от "____" ___________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)

Наименование организации (заказчик):

____________________________________________________________________ _____________

Адрес, номер телефона:

____________________________________________________________________ _____________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _____________

                             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Адрес, номер телефона:

____________________________________________________________________ _____________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _____________

                              (фамилия, имя, отчество номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Способ:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Место:

___________________________________________________________________

Краткая характеристика:

____________________________________________________________________

Начало производства работ

____________________________________________________________________ _____________

Окончание работ

____________________________________________________________________ _____________

Срок действия разрешения до

____________________________________________________________________ _____________

Дата закрытия разрешения

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

                (должность)                    М.П.                       Ф.И.О.

СОГЛАСОВАНИЕ
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Акционерное общество "Северсвязь"
2.	Нижневартовский районный узел связи Ханты-Мансийского филиала публичного акционерного общества "Ростелеком"
3.	Управление экологии и природопользования администрации района
4.	Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения Межмуниципального отдела Министерства внутренних дел Российской Федерации "Нижневартовский" (в полосе отвода дорог)
5.	Муниципальное унитарное предприятие "Сельское жилищно-коммунальное хозяйство"
6.	Акционерное общество "Аганское многопрофильное жилищно-коммунальное управление"
7.	Акционерное общество "Излучинское многопрофильное коммунальное хозяйство"
8.	Акционерное общество "Югорская территориальная энергетическая компания - Нижневартовский район"
9.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
10.	Отдел жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района

Примечание: пункты N 5, 6, 7, 9 согласовываются по принадлежности места производства работ. Управление жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района определяет список согласований.