Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на осуществление
земляных работ в случае, если эти работы предусмотрены
проектной документацией на строительство объекта"

С изменениями и дополнениями от:

13 декабря 2013 г., 20 июля 2016 г., 29 августа 2017 г.

АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕВАРТОВСКОГО РАЙОНА

Отдел жилищно-коммунального хозяйства,

энергетики и строительства

РАЗРЕШЕНИЕ N ________
на производство земляных работ

Разрешается произвести земляные работы

__________________________                                                   от "____" ___________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)

Наименование организации (заказчик):

_________________________________________________________ ________________________

Адрес, телефон:

____________________________________________________________________ ______________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _____________

                             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

____________________________________________________________________ _____________

Адрес, телефон:

____________________________________________________________________ _____________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _____________

                                   (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Цель:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Способ:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Место:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Краткая характеристика:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Начало производства работ

____________________________________________________________________ _____________

Окончание работ

____________________________________________________________________ _____________

Срок действия разрешения до

____________________________________________________________________ _____________

Дата закрытия разрешения

____________________________________________________________________ _____________

          (должность)                                  М.П.                              Ф.И.О.

СОГЛАСОВАНИЕ
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства администрации района
2.	Глава городского или сельского поселения
3.	Акционерное общество "Северсвязь"
4.	Открытое акционерное общество "Уралсвязьинформ"
5.	Муниципальное казенное учреждение "Управление капитального строительства по застройке Нижневартовского района"
6.	Управление экологии и природопользования администрации района
7.	Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения Межмуниципального отдела Министерства внутренних дел Российской Федерации "Нижневартовский" (в полосе отвода дорог)
8.	Филиал государственного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центроспас - Югория" по Нижневартовскому району
9.	Муниципальное унитарное предприятие "Сельское жилищно-коммунальное хозяйство"
10.	Акционерное общество "Аганское многопрофильное жилищно-коммунальное управление"
11.	Акционерное общество "Излучинское многопрофильное коммунальное хозяйство"
12.	Акционерное общество "Югорская территориальная энергетическая компания - Нижневартовский район"
13.	Отдел транспорта и связи администрации района
14.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
15.	Отдел жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района

Примечание: пункты N 9, 10, 11, 14 согласовываются по принадлежности места производства работ. Отдел жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района определяет список согласований.