Приложение 1

Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий

для реализации мероприятий по развитию

малого и среднего предпринимательства

на территории Ханты-Мансийского района

Главе администрации Ханты-Мансийского района

от ___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункт Программы)______________________

____________________________________________________________________ __________

А. Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ___________

Б. Сумма планируемых затрат

____________________________________________________________________ ____________

                                               (заполняется нужное А или Б)

1. Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1.Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ Email_________________________________________	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год, %
____________________________________________________________________________________________		_________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Ханты-Мансийского района на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
12. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, нео