Приложение 1

Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий

для реализации мероприятий по развитию

малого и среднего предпринимательства

на территории Ханты-Мансийского района

Главе администрации Ханты-Мансийского района

от ___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункт Программы)______________________

____________________________________________________________________ __________

А. Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ___________

Б. Сумма планируемых затрат

____________________________________________________________________ ____________

                                               (заполняется нужное А или Б)

1. Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1.Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ Email_________________________________________	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год, %
____________________________________________________________________________________________		_________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Ханты-Мансийского района на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
12. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющую регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, нет задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, приобретено оборудование (основные средства), ранее не эксплуатируемое (новое).

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Представленную информацию подтверждаю.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (или законного представителя) ____________________________

                                                                    МП   (расшифровка подписи)

Дата ________________