Приложение. Сведения о кандидатуре, представляемой к награждению памятной медалью "430 лет городу Ханты-Мансийску"

Приложение
к Положению о памятной медали
"430 лет городу Ханты-Мансийску"

Сведения о кандидатуре,
представляемой к награждению памятной медалью
"430 лет городу Ханты-Мансийску"

1. Фамилия _____________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

 (точное наименование предприятия, учреждения, организации, общественного объединения)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Пол _______

4. Дата рождения __________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

     (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

__________________________________________________________________

6. Образование ___________________________________________________

      (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими наградами (государственными, ведомственными и др.)

награжден(а) и даты награждений _____________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли __________

Стаж работы в городе Ханты-Мансийске ________

Стаж работы в данном коллективе _____

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого (ой) к награждению:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кандидатура ____________________________________

рекомендована собранием коллектива или его советом __________________

__________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации, общественного объединения)

__________________________________________________________________

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель предприятия, учреждения, организации, общественного объединения

____________________________                __________________________

         (подпись)                                      (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20_ г.