Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
социальных выплат гражданам
из средств бюджета города Нягани

В Администрацию города Нягани

Я, ______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________,

_________________________________________________________________

________________________________ N ______________ серия _________,

              (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________ ,

прошу предоставить социальную выплату в связи с тем, что мое жилье не

подлежит эксплуатации и использованию в результате пожара.

Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в _____________

________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

6._______________________________________________________________

7._______________________________________________________________

"___" __________ 20_____ г.         _________________________________

          (дата)                              (подпись, расшифровка подписи)

Об использовании персональных данных

Я, __________________________________________________________ не возражаю против использования моих персональных данных в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов. С Положением о защите персональных данных ознакомлен.

Ознакомлен

"___" __________ 20_____ г.           _________________________________

          (дата)                               (подпись, расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

с приложением документов принято "___" __________________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _________________________________________

                                  подпись специалиста, принявшего заявление