Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего на постоянной основе муниципальную должность в Думе города Нижневартовска

Приложение 3
к постановлению Главы г. Нижневартовска
от 28 апреля 2012 г. N 19

В Службу по учету и отчетности Думы города

(указывается наименование структурного подразделения)

Справка о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного характера супруги (супруга)
и несовершеннолетних детей лица, замещающего на постоянной основе
муниципальную должность в Думе города Нижневартовска

Я, _________________________________________________________________________ _______,

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                               (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу:____________________________________________________________

                                       (адрес места жительства)

сообщаю сведения 1 о доходах за отчетный период с 1 января 20___г. по 31 декабря 20___г.

моей (моего)__________________________________________________________________ ______,

                                          (супруги (супруга)

____________________________________________________________________ _______________

несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________ _______________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

______________________

1. Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1)
8	Итого доход за отчетный период

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 2: 1)
2	Жилые дома: 1)
3	Квартиры: 1)
4	Дачи: 1)
5	Гаражи: 1)
6	Иное недвижимое имущество: 1)

1. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование, в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1)
2	Автомобили грузовые: 1)
3	Автоприцепы: 1)
4	Мототранспортные средства: 1)
5	Сельскохозяйственная техника: 1)
6	Водный транспорт: 1)
7	Воздушный транспорт: 1)
8	Иные транспортные средства: 1)

______________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего муниципальную должность, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4

1. Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2. Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

__________________________

1. Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4. Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.)___________________________________

1. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

1. Указываются по состоянию на отчетную дату.

2. Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

3. Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

4. Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"_____20___г.___________________________________________________ ___

                                 (подпись лица, замещающего муниципальную должность)

____________________________________________________________________ ___

                                 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

______________________

1. Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100 - кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

2. Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3. Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4. Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5. Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6. Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.