Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
регистрации и учёта сведений размещаемых
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности города Нефтеюганска

форма 1

Исх. N_______________ от " " _________ 20___г.

Директору департамента градостроительства администрации города Нефтеюганска ___________________________ (Ф.И.О.)

Заявление

Прошу разместить сведения в ИСОГД, касающиеся объекта:

Вид объекта (з/у, здание, сооружение или иной объект)

Кадастровый номер

Адрес

Местоположение (в отношении выбранного ориентира)

Наименование сведений предоставляемых для размещения в ИСОГД

Реквизиты разрешительных документов (при наличии)

Форма и вид предоставления сведений (поставьте отметки):

копии документов (материалов)

инженерные изыскания

выкопировка из топографической съёмки

схема

на бумажном носителе

в электронном виде

Иное

Сведения о заявителе (в поле "Результаты рассмотрения" поставьте отметку)

Организация (для юр. лиц)

Руководитель с указанием должности

Ф.И.О (для физ. лиц)

Телефон

Адрес электронной почты

Почтовый адрес

Результаты рассмотрения

получу лично

прошу направить по адресу:

Прилагаемые документы (указать перечень прилагаемых документов)

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Подпись

Настоящим подтверждаю: сведения, включённые в заявлении, достоверны; документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения; ________________    ____________________________     дата "______" _____________ ______ г.      (подпись)                  (инициалы, фамилия)