Приложение 4

Приложение 4
к Регламенту

Администрация Ханты-Мансийского района,

отдел транспорта, связи и дорог

______________________________________

(указать сведения о заявителе: фамилия, имя, отчество

физического лица,

почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ,

наименование юридического лица,

адрес его места нахождения (почтовый адрес);

сведения о документах уполномоченного представителя)

телефон _______________________________

заявление

Прошу предоставить информацию пользователю автомобильных дорог общего пользования местного значения Ханты-Мансийского района, а именно:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ____________.

                              (обозначить испрашиваемую информации)

Результат получу (лично, по почте на указанный в заявлении адрес - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______________

Дата ________                          Подпись _____________________________________________

                                      (с указанием Ф.И.О, для юридического лица - должность представителя)