Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Регламенту

Рекомендательная форма

Согласие на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество адрес, номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе;

при получения согласия от уполномоченного представителя субъекта персональных данных дополнительно указывается - его фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя) в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги по предоставлению информации о порядке предоставления информации пользователям автомобильными дорогами общего пользования местного значения Ханты-Мансийского района даю согласие оператору - администрации Ханты-Мансийского района, находящейся по адресу: 628002, Тюменская область, ХМАО - Югра г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, дом 214, и ее органам согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных ____________________________________, указанных мной в заявлении от ___________________,

указать субъекта персональных данных), а именно: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, номер телефона, с правом совершения всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

Дата ________                                          Подпись ______________________

                                                                          (с указанием Ф.И.О)