Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заявления о согласии на преимущественное
приобретение либо об отказе от преимущественного
приобретения жилых помещений в коммунальных квартирах"

	Начальнику управления по жилищной политике администрации города
	__________________________________,
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего (ей) по адресу: _______
	__________________________________
	__________________________________
	__________________________________
	адрес электронной почты: ___________
	__________________________________
	телефон: __________________________

заявление.

В соответствии со статьями 250 Гражданского кодекса Российской Федерации, 42 Жилищного кодекса Российской Федерации предлагаю администрации города Нижневартовска воспользоваться правом на преимущественное приобретение жилого помещения N _____ в доме N ________ по ____________________________ в городе Нижневартовске за _________________________________________________________ рублей.

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________ __________

2. ____________________________________________________________________ __________

3. ____________________________________________________________________ __________

4. ____________________________________________________________________ __________

Заявитель

____________________________________________________________________ _________

                                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

"_____" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________ __________

                         (подпись работника, принявшего заявление и документы)

"____"_____________ 20____ г.