Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров мены с гражданами,
собственниками жилых помещений, в связи
с отселением их непригодных для проживания жилых домов"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ________

___________________________________

адрес электронной почты: ____________

___________________________________

телефон: ___________________________

заявление.

Прошу предоставить ______________________________________квартиру по адресу:

дом N______ микрорайон ______ в городе Нижневартовске на условиях договора мены в связи с отселением из непригодного для проживания жилого дома.

Занимаемую квартиру по адресу: город Нижневартовск, ул. ______________________________, дом N______, квартира N________ обязуюсь освободить юридически и фактически со всеми членами семьи и передать администрации города.

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество собственника и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к собственнику во всех заявлениях указываются одинаково):

1. _________________________________________________ - собственник

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявитель: ________________________________________________________________