Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

В Администрацию г. Когалыма Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________ ______

Адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу(сим) выдать разрешение на снос зелёных насаждений в связи со строительством (реконструкцией) объекта______________________________________________________,

находящегося по адресу: ____________________________, общей площадью_______,

Приложение: заполняется заявителем самостоятельно.

______________________   ___________________________________________ ______

         (подпись)                   (Ф. И. О. заявителя, полномочного представителя)

"____"______________________20__ г.

*- юридические лица готовят заявления на бланке юридического лица. Бланк должен содержать телефон и адрес.