Приложение 3. Заявление об отказе от бесплатного однократного предоставления в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 3
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков для строительства
индивидуальных жилых домов в границах
населенных пунктов района

Главе администрации

Нижневартовского района

Б.А. Саломатину ___________________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

проживающего (ей) по адресу: ХМАО - Югра,

Нижневартовский район, _____________

___________________________________

паспорт серия ________N_____________

выдан _____________________________

"______" ____________________ года

Телефон____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от бесплатного однократного предоставления в собственность
земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Я, __________________________________, отказываюсь от предлагаемого мне бесплатно в собственность земельного(ых) участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами) 86:04:0000_____:________ (86:04:0000 _____:________ ) для строительства индивидуального жилого дома, расположенного(ых) по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, _________________________________________________________,

по причине_________________________________________.

"______" ________ 20_____ года _______________________

                                                 (подпись)