Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

Главе администрации города Нижневартовска _____________________________________ (наименование заявителя - юридического лица, ____________________________________ индивидуального предпринимателя, планирующего ____________________________________- осуществлять строительство или реконструкцию; адрес; ____________________________________ должность; фамилия, имя, отчество руководителя; номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство.

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ________

(наименование объекта)

На земельном участке по адресу

____________________________________________________________________ __________

(город, район, улица, номер участка)

Сроком на

месяц(а) (ев).

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа)

от "

"

г. N

Проектная документация на строительство объекта разработана проектной организацией

____________________________________________________________________ _____________

(наименование проектной организации, адрес,

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона)

Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "		"	________________ г.	N______________________
Положительное заключение государственной экспертизы
от "		"	_________________ г.		N_____________________

Проектно-сметная документация утверждена_______________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя заявителя, заказчика)

_____________________________________________________________________________ от "____" ____________________ г. N_____________

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться:

____________________________________________________________________ ___________

(источники средств финансирования)

работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом в соответствии с

договором от

"

"

20

г. N

____________________________________________________________________ ____________

(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество и должность руководителя, номер телефона)

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ _____________

            (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

право выполнения работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ ____

       (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

Строительный контроль в соответствии с договором

от "

"

г. N

будет осуществлять

____________________________________________________________________ _____

   (наименование организации и адрес, фамилия, имя, отчество и должность руководителя, номер телефона)

Право выполнения работ по осуществлению строительного контроля закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ _____

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

Объект имеет следующие технико-экономические показатели:

Общая площадь здания - кв.м, строительный объем - куб.м, количество этажей - шт.

____________________________________________________________________ ______

Иные показатели (мощность, производительность, протяженность)

____________________________________________________________________ ______

Представителем во взаимоотношениях определен:

____________________________________________________________________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации, номер телефона)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, об отклонении от проектной документации, изменении иных условий, на основании которых производилась выдача разрешения на строительство, сообщать в орган, выдавший разрешение на строительство.

___________________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.