Приложение 1. Заявление о рассмотрении вопроса о принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учёт в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"
(с изменениями от 18 июня 2015 г., 31 мая,

5 октября 2016 г.)

Главе города Когалыма
от
проживающего(ей) по адресу:
улица
дом				, кв.
адрес электронной почты _____________________________
телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении по адресу: квартира N ____ жилой площадью _____ кв. м., общей площадью _____ кв. м., состоящая из ______ комнат, по улице _______________, дом ____ города Когалыма.

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения	Место работы
1	2	3	4	5

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили, производили (подчеркнуть нужное) (если производили, то какие именно)

Я и члены моей семьи на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, а также доходы (подлежит обязательному заполнению).

Недвижимое имущество

Наименование недвижимого имущества (квартира, комната, дача и т.д.)	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения (покупка, мена, дарение и т.д.)	ФИО собственника
1	2	3	4	5	6

Движимое имущество, подлежащее государственной регистрации

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	3

Доходы заявителя

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (рублей)*
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.):
2.
3.
4.

Доходы членов семьи заявителя

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (рублей)*
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.):
2.
3.
4.

* Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

(подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма проходит с 1 февраля до 1 апреля. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо отказе в постановке на учет прошу (выбрать необходимое - поставить V):

направить в МФЦ ______________________________________________

направить по почте ____________________________________________

(указать адрес)

направить на адрес электронной почты ____________________________

(указать адрес)

выдать мне на руки ____________________________________________

____ _________ 201_ года		Подпись заявителя:
		Подписи всех совершеннолетних членов семьи:
		Подпись сотрудника, принявшего заявление:
____ __________ 201_ года