Приложение 2. Заявление об отказе от участия в приватизации жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"
(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

Главе Администрации города Когалыма __________________________________________ От (ФИО)__________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Дата рождения _____________________________ Зарегистрирован по адресу: __________________ Паспорт ___________________________________ дата выдачи________________________________ кем выдан _________________________________ __________________________________________ код подразделения __________________________

Заявление

Я, (Ф.И.О., дата рождения паспорт N серия кем выдан), настоящим заявлением даю согласие на приватизацию комнаты N____ в жилом помещении, находящемся по адресу: город Когалым, улица __________, дом ____, квартира ___.

Участие в приватизации указанной комнаты принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать. Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

"_____"________________ 201__г. ____________________

               (дата)                          (подпись)

Подпись гр. ___________________________поставлена в моем присутствии.

Дата _____________ Подпись специалиста ______________