Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на поддержку сельского хозяйства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению субсидий на поддержку
сельского хозяйства

С изменениями и дополнениями от:

22 сентября 2014 г., 10 июня 2016 г.

Предлагаемая форма заявления о предоставлении субсидии на поддержку сельского хозяйства

В Администрацию города Когалыма ________________________________ от ______________________________               (Ф.И.О заявителя) адрес (предприятия, КФХ, либо проживания заявителя) ____________ ________________________________ ________________________________ контактный телефон ______________

Заявление

Прошу Вас выплатить субсидию на возмещение затрат, связанных с оплатой аренды торговых мест (необходимо указать количество торговых мест, размер арендной платы) для реализации сельскохозяйственной продукции.

Я гарантирую, что _______________________________________________________ не находится в

                                                        (полное наименование)

процессе реорганизации, банкротства или ликвидации, административное приостановление деятельности в порядке, установленном федеральным законодательством, не назначалось.

Я гарантирую возврат субсидии в полном объеме в случае выявления нецелевого использования бюджетных средств, представления недостоверных сведений, а также нарушения условий Договора о предоставлении субсидии на поддержку сельскохозяйственного производства.

Даю согласие на обработку своих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			нарочно в МФЦ
			нарочно в уполномоченном органе
			посредством почтовой связи

_______________________                                 _________________________________

           подпись                                                        расшифровка подписи

Прилагаемые документы:

_________________                                                  _ ______________________

       (дата)                                                                        (подпись)