Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство (форма заявления является примерной)

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство (за исключением случаев,
предусмотренных Градостроительным кодексом
Российской Федерации, иными федеральными законами)
при осуществлении строительства,
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территории города Когалыма"
(с изменениями от 24 августа 2016 г.)

___________________________________________________________ наименование уполномоченного органа местного самоуправления _________________________________________________________ наименование юридического лица - застройщика ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество - для граждан ___________________________________________________________ полное наименование организации; ФИО руководителя ___________________________________________________________ почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство
(форма заявления является примерной)

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию

____________________________________________________________________ _____

                         (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                             (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ _____

сроком на _____________________месяца(ев)

со следующими технико-экономическими показателями:

количество этажей

площадь

строительный объем

материал стен

Право на пользование землей закреплено_____________________________________

                                                       (наименование документа)

__________________________	от _____		______________				г.	N	_________.

Проектная документация на строительство объекта разработана__________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

         (наименование проектной организации, почтовый индекс и адрес)

положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___
от	"		"		г.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме

в___________________________________________________________________ _____

    наименование уполномоченного органа местного самоуправления

____________________________________________________________________ _____;

по почте.

Приложение:

Наименование документа	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _____________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________ _____

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

"

220

гг.

М.П.