Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального лесного контроля
(с изменениями от 12 августа 2015 г.)

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального лесного контроля)

__________________________ (место составления акта)

"__" _____________ 20__ г. (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам: _________________________________________________________________________ __

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ___________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________________________________________ ___________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ _____________

_________________________________________________________________________ ___________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых, органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________

______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________ ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)