Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Ханты-Мансийска

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Начальнику управления

транспорта, связи и дорог

Администрации города

Ханты-Мансийска

______________________

Заявление
на получение специального разрешения на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения
города Ханты-Мансийска

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит маршрут)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по __________

на срок с ______________ по _____________ без ограничения числа перевозок.

Общий пробег по маршруту за указанное кол-во перевозок или срок _________ км

Категория груза _________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _________

Параметры автопоезда:

Марка тягача ___________________________________ гос. номер ______________

Марка прицепа (полуприцепа) _____________________ гос. номер _____________

Расстояние между осями 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8____, м

Нагрузки на оси 1______2______3______4______5______6______7_____8_____, т

Полная масса автомобиля (автопоезда) _______, т

Масса тягача ____________ т, масса прицепа (полуприцепа) _________________ т

Габариты: длина _______ м, ширина _______ м, высота _______ м

Радиус поворота с грузом _______ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______ км/ч

Вид сопровождения _____________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

____________________________________________________________________ ___

Дата подачи заявления "_____" ______________ 20____ г.

М.П.