Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
граждан земельных участков
для строительства индивидуальных жилых домов"

Директору Департамента

муниципальной собственности

Администрации города

Ханты-Мансийска

От_________________________________

__________________________________

проживающих по адресу:

__________________________________

зарегистрированных по адресу:

__________________________________

Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка
в соответствии с п.п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании
отдельных жилищных отношений в Ханты - Мансийском автономном
округе - Югре"

Прошу Вас поставить меня (нас)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на состав семьи:

____________________________________________________________________ ______________

Документ, удостоверяющий личность: серия _____ номер _____________________________,

выданный _______________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _________

Документ, удостоверяющий личность: серия _____ номер __________________________,

выданный ________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Дети:

1. _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Подпись заявителя_____________

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ________________,

выданный _________________________________________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

2. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ________________,

выданный _________________________________________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

3. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ________________,

выданный _________________________________________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

4. _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _________________,

выданный __________________________________________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

5. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _______________,

выданный ________________________________________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

Иные члены семьи:

1. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _______________,

выданный ________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ________________,

выданный _________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

3. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _________

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ____________________,

выданный ____________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

С правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", ст. 56 Жилищного кодекса РФ "Снятие граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях" для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ ______________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Подпись заявителя_____________

С содержанием п. 1, 2, 3, 4, 5 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка, для строительства индивидуального жилого дома ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в

____________________________________________________________________ __________

(указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)

____________________________________________________________________ ___________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

(указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с

указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения

____________________________________________________________________ ______________

(указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение, общая площадь, размер доли жилого помещения)

____________________________________________________________________ ______________

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет

____________________________________________________________________ ______________

(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Ханты-Мансийск)

Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано

____________________________________________________________________ ______________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя_____________

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатного предоставления земельных участков для строительства индивидуального жилого дома

____________________________________________________________________ ______________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (ст. 159 Уголовного кодекса РФ)

____________________________________________________________________ ______________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя /расшифровка подписи ____________________________________________

"_____"____________ 20____г.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________________________ ______________

__________________________________________ Дата "____"___________2012 года