Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества,
составляющего казну города Ханты-Мансийска,
в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов"

На фирменном бланке (для юридических лиц)

Директору Департамента
муниципальной собственности
Администрации города Ханты-Мансийска
____________________________________
Заявитель: _________________________________

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей),
Ф.И.О. представителя*
ИНН_________________________________
_________________________________
(почтовый адрес, телефон (факс), электронная почта и иные

реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду (безвозмездное пользование) сроком _______ муниципальное имущество, составляющее казну города Ханты-Мансийска,

___________________________________________________________________

(указывается наименование имущества, его характеристики, адрес)

Цель использования:_________________________________________________

_____________________             _____________________________________

        (подпись)                         (Ф. И. О. заявителя, представителя *)

М.П.

"______" ______________________20__ г.

* При обращении представителя, действующего в силу закона или на основании договора либо доверенности, документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя.