Приложение 2. Заявление о предоставлении жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования города Ханты-Мансийска

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений жилищного фонда
коммерческого использования"

(с изменениями от 8 декабря 2016 г.)

Директору Департамента муниципальной собственности

Администрации города Ханты-Мансийска

от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего в городе Ханты-Мансийске с _________ г.

по адресу _______________________ тел. _____________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования города Ханты-Мансийска, составом семьи "____" человек, из них (указать степень родства, Ф.И.О., дату рождения):

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

лично в Отделе, предоставляющем муниципальную услугу

посредством почтовой связи на адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Подпись заявителя:

__________________________ _____________

"___" ____________ 20__ года

(Ф.И.О.)                    (подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

__________________________ _____________

"___" ____________ 20__ года

(Ф.И.О.)                    (подпись)

__________________________ _____________

"___" ____________ 20__ года

(Ф.И.О.)                    (подпись)

__________________________ _____________

"___" ____________ 20__ года

(Ф.И.О.)                    (подпись)

__________________________ _____________

"___" ____________ 20__ года

(Ф.И.О.)                     (подпись)

Заявление принято __________________

_____________

время (часы, минуты)

Подпись должностного лица

_____________________