Приложение 1. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ на территории города

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешительных документов
на производство земляных работ на территории
города Ханты-Мансийска"

Администрация города Ханты-Мансийска
Департамент городского хозяйства

Заявка на получение разрешения на производство
земляных работ на территории города Ханты-Мансийска
и гарантийное обязательство

город Ханты-Мансийск

"__" _______ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ____

                (полное название организации, предприятия, учреждения)

____________________________________________________________________ ____

Руководитель ___________________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес (фактический и юридический): _______________________________________

_________________________________________ тел. ___________________________

ИНН ______________________________ расч. счет ____________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК _________________________ корсчет ___________________________________

МП         ____________________________

                             (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

дата рождения ________________, домашний адрес __________________________

_____________________________________________________, тел. ______________

Паспорт: серия _______ N _______, кем выдан _______________________________

дата выдачи ______________________, ИНН _________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________________

N _______, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________

            _______________________

                    (подпись)

Объект и его назначение ___________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

            (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________ разработан ____________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и

других видов работ: N _______ от ________________________ и других

уполномоченных органов __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Вид работ _______________________________________________________________

                        (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

____________________________________________________________________ _____

                        некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _______ кв. м; газон ____________ кв. м;

грунт _______ кв. м.; бордюр (поребрик) _______ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ____________ 20__ г.

             по "___" ____________ 20__ г.

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенных элементов благоустройства, соблюдение Правил благоустройства и озеленения территории города Ханты-Мансийска, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Договор с подрядной организацией имеется.

Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами.

В случае прекращения работ (консервации объекта) заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупреждены.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ____

                                     (полное название организации)

____________________________________________________________________ _____

Руководитель ____________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

__________________________________________________ тел. ___________________

ИНН _________________________ расч. счет __________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК _________________________ корсчет. ____________________________________

МП _______________________

                               (подпись)

Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

дата рождения _________________, домашний адрес _________________________

_________________________________________, тел. __________________________

Паспорт: серия _______ N _______, кем выдан _______________________________

дата выдачи __________________, ИНН ______________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________

N __________, дата выдачи ________, кем выдано ____________________________

Объект и его назначение ___________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                 (указать улицы, на которых будут производиться работы)

"__" _______ 20__ г. ______________________________________________________

                                                 (подпись подрядчика)

М.П.

____________________________________________________________________ ___

                  (Ф.И.О, подпись ответственного за производство работ)

____________________________________________________________________ ____