Приложение 3. Справка о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность на постоянной основе

Приложение 3
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления города Ханты-Мансийска

СПРАВКА
о размере среднемесячного заработка лица,
замещавшего муниципальную должность на постоянной основе

Среднемесячный заработок ____________________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

                                              (наименование должности)

за период с ______________________ по ______________________,       составлял:

                 (день, месяц, год)               (день, месяц, год)

N п/п		12 месяцев	В месяц
			(процентов)	(рублей, копеек)
1	2	4	5	6
I.	Средняя заработная плата:
	1) Ежемесячное денежное вознаграждение
	2) Ежемесячная (персональная) выплата за сложность, напряженность и высокие достижения в работе
	3) Ежемесячная процентная надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
II.	Ежемесячное денежное поощрение (5,4 ежемесячного денежного вознаграждения)
III.	Ежемесячная процентная надбавка за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
IV.	Районный коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
V.	Другие выплаты
	ИТОГО
VI.	Предельный среднемесячный заработок, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет (0,8 месячного денежного содержания)

К справке приложены: заявление лица, замещавшего муниципальную должность на постоянной основе, об исключении месяцев, когда он находился в отпуске без сохранения среднемесячного заработка.

Главный бухгалтер _____________                    _______________________________

                        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Место для печати

Дата выдачи _____________

             (число, месяц, год)