Приложение 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Ханты-Мансийска от 31 октября 2016 г. N 28-VI РД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г., но не ранее дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления города Ханты-Мансийска

(с изменениями от 31 октября 2016 г.)

Главе города Ханты-Мансийска
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(должность заявителя)
______________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
органа Администрации города Ханты-Мансийска
по последнему месту работы заявителя)
______________________________________
(место жительства)
______________________________________
(номер телефона)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска прошу установить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии (по старости, инвалидности), назначенную в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", которую получаю

____________________________________________________________________ _____________

                               (наименование органа пенсионного обеспечения)

____________________________________________________________________ ______________

При замещении государственной гражданской должности РФ, государственной гражданской должности субъекта РФ, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта РФ, должности муниципальной службы или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальное казенное учреждение "Служба социальной поддержки населения" города Ханты-Мансийска.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки;

3) копию военного билета;

4) справку из органов Пенсионного фонда Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности);

5) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

6) заявление о перечислении назначаемой пенсии за выслугу лет с указанием реквизитов кредитного учреждения и лицевого счета;

7) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.

Даю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, с положением в области их защиты ознакомлен(а).

"_____" ___________________ 20__ г.                  ________________________

                                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты, заявление зарегистрировано "_____" ___________________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________ ________

               (подпись, фамилия и должность специалиста Кадровой службы)

Наименование Кадровой службы органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска
Расписка - уведомление о получении документов для назначения пенсии за выслугу лет
(выдается заявителю)
Получены заявление и другие документы от заявителя: Ф.И.О.___________________________________________________________________________
Перечень недостающих документов и сроки их представления: 1. ____________________________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________________________
Приняты специалистом Кадровой службы
			(Ф.И.О.)			(подпись)
"     "                   20 _г.