Приложение 2. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 2
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков для строительства
индивидуальных жилых домов
на территории города Нижневартовска

Главе администрации города
_____________________________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу:__________________
_______________________________,
зарегистрированного по адресу: ____________
_________________________________
паспортные данные: ______________________
______________________________
телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении земельного участка
для строительства индивидуального жилого дома

Прошу предоставить в собственность бесплатно мне и членам моей семьи земельный участок площадью ___________ га (кадастровый номер 86:11:______________:_______), расположенный на территории муниципального образования город Нижневартовск ___________________________________, для индивидуального жилищного строительства на основании ст. 6.2 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (_____________________________________________

____________________________________________________________________ )

(наименование льготной категории, установленной п. 1 ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

и т.д.

Настоящим подтверждаю(ем):

- я(мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со ст. 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления в собственность отдельным категориям граждан земельных участков для строительства индивидуальных жилых домов на территории города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от _________N_____;

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

и т.д.

_____________________                 ________________________

      (дата)                                              (подпись)

                                              ______________________ __

                                                          (подпись)