Приложение 3. Заявление об отказе от бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 9 февраля 2015 г. N 222 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к Порядку бесплатного предоставления в собственность
отдельным категориям граждан земельных участков
для строительства индивидуальных жилых домов
на территории города Нижневартовска

Главе администрации города __________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающего по адресу: ___________ __________________________________, зарегистрированного по адресу: ______ __________________________________, паспортные данные: ________________ __________________________________, телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Я, _______________________________________, отказываюсь от предлагаемого в собственность бесплатно мне и членам моей семьи земельного(ых) участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами) 86:11:__________:_____ (86:11:___________:______), расположенного(ых) на территории муниципального образования город Нижневартовск, для индивидуально жилищного строительства по причине __________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается причина, по которой гражданин отказывается от предложенного(ых) земельного(ых) участка(ов))

_______________________		________________________
(дата)		(подпись)
		________________________
		(подпись)