Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на получение гранта

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
на реализацию проектов субъектам
малого предпринимательства

Председателю конкурсной комиссии

_______________________________

от_____________________________

_______________________________

Заявление на участие в конкурсе на получение гранта

Прошу предоставить грант для реализации бизнес-проекта___________________________________________

Стоимость проекта__________________________________________________________________ ________________

Сумма запрашиваемого гранта ________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_________________________________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________________________ улица ___________________________________________ номер дома ____________ номер квартиры ____________	Населенный пункт _________________________________ улица ___________________________________________ номер дома ___________ номер квартиры ______________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ______________________________________________________ к/с ______________________________ БИК _____________________________________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год (%)
5. Средняя численность работников на дату обращения (чел.)
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.)
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год (тыс. руб.)
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования на последнюю отчетную дату (тыс. руб.)
9. Название и краткая суть бизнес-проекта
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.)
11. Дата начала предпринимательской деятельности
Перечень прилагаемых документов:

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Я уведомлен, что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

С условиями получения гранта согласен.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Ханты-Мансийска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении гранта по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

Руководитель __________________________      ___________________________

       М.П                    (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата "______" _______________20__ года