Приложение 3. Заявление о выдаче лицензии физическим лицам на право заниматься медицинской предпринимательской деятельностью на территории Москвы

Приложение 3
к постановлению правительства Москвы
от 15 декабря 1992 г. N 1074

Заявление
о выдаче лицензии физическим лицам на право заниматься медицинской предпринимательской деятельностью на территории Москвы

1. Паспортные данные (Ф. И. О. заявителя полностью, домашние адрес и телефон, серия и номер паспорта, кем и когда выдан; служебные адрес и телефон).

2. Регистрационное свидетельство.

3. К заявлению прилагаются:

3.1. Копия положения о медицинской предпринимательской деятельности лицензируемого лица, утвержденная в установленном порядке.

3.2. Копия ордера или договора об аренде помещения, документы, удостоверяющие права владения и пользования помещениями, инструментарием, оборудованием, соответствующими запрашиваемым видам деятельности.

3.3. Заявляемые на лицензирование виды медицинской деятельности или услуг.

3.4. Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших лицензирование).

3.5. Заключение органов Госсанэпиднадзора о пригодности помещения для занятия медицинской деятельностью.

3.6. Заключение органов Госпожнадзора о соответствии занимаемых помещений противопожарным требованиям, нормам и правилам.

3.7. Справка о состоянии техники безопасности, выданная инженерами по технике безопасности медицинских управлений административных округов или Главного медицинского управления Москвы.

3.8. Заключение о техническом состоянии помещения, выданное государственными организациями, имеющими на это право.

3.9. Годовой отчет за 3 последних года по установленной форме.

3.10. Бухгалтерский отчет за 3 последних года по форме, установленной Министерством финансов РФ.

3.11. Копии свидетельства о профессиональной пригодности заявителя (копии дипломов об образовании, документов о переподготовке, повышении квалификации, аттестации, присвоении ученых степеней и ученых званий).

3.12. Квитанция об оплате лицензирования.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Подпись заявителя.

" "__________________199 г.

Примечания:

1. Документы иностранных граждан, занимающихся медицинской деятельностью на территории Москвы, представляются в переводе на русский язык и нотариально заверенными.

2. Для начинающих медицинскую предпринимательскую деятельность пп. 3.9 и 3.10 не учитываются.