Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на право заниматься коллективной медицинской деятельностью на территории Москвы

Приложение 2
к постановлению правительства Москвы
от 15 декабря 1992 г. N 1074

Заявление
о выдаче лицензии на право заниматься коллективной медицинской деятельностью на территории Москвы

1. Наименование юридического лица, обращающегося за лицензией на право заниматься медицинской деятельностью, его юридический адрес, банковские реквизиты, официальные телефоны, номер факса (для организаций, учреждений, предприятий - указать фамилию, имя, отчество руководителя полностью, его служебный телефон).

2. Регистрационное свидетельство.

3. К заявлению прилагаются:

3.1. Копия устава или положения о медицинской деятельности лицензируемой организации (учреждения, предприятия), коллектива лиц, утвержденного в установленном порядке.

3.2. Копия ордера или договора об аренде помещения; документы, удостоверяющие права владения и пользования помещениями, инструментарием, оборудованием, соответствующими запрашиваемым видам деятельности.

3.3. Заявляемые на лицензирование виды медицинской деятельности, услуг.

3.4. Копии ранее выданных лицензий (для учреждений, предприятий, организаций и коллективов лиц, ранее прошедших лицензирование).

3.5. Заключение органов Госсанэпиднадзора о пригодности помещения для занятия медицинской деятельностью.

3.6. Заключение органов Госпожнадзора о соответствии занимаемых помещений противопожарным требованиям, нормам и правилам.

3.7. Заключение органов ГУВД Москвы о состоянии технической укрепленности и оснащения средствами охранной сигнализации помещений для хранения наркотических средств.

3.8. Справка о состоянии техники безопасности, выданная инженерами по технике безопасности медицинских управлений административных округов или Главного медицинского управления Москвы.

3.9. Заключение о техническом состоянии здания (помещения), выданное государственными организациями, имеющими на это право.

3.10. Годовой отчет за 3 последних года по установленной форме.

3.11. Бухгалтерский отчет за 3 последних года по форме, установленной Министерством финансов РФ.

3.12. Копия платежного поручения об оплате лицензирования.

Достоверность представленных             Подпись заявителя

документов подтверждаю                   (заверяется печатью организации)

"   "_______________199   г.

Примечание. Для вновь открываемых организаций пп. 3.10 и 3.11 не учитываются.