Приложение 2. Протокол

Приложение 2
к административному регламенту
осуществления муниципальной
функции по проведению проверок при
осуществлении муниципального лесного контроля
на территории города Нижневартовска

Оформляется на бланке управления
ПО ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ И ЭКОЛОГИИ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА

ПРОТОКОЛ N____
об административном правонарушении

г. нижневартовск                                                             "___" __________ 20___ г.

___________________________________                                      ____час. ___ мин.

      (место составления протокола)                     (дата и время составления протокола)

Я, должностное лицо управления по природопользованию и экологии администрации города,
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)
в присутствии
(фамилия, имя, отчество, должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - фамилия, имя, отчество, адрес, место работы (должность), документ, удостоверяющий личность, номер телефона))
при обследовании
(наименование объекта, его подчинение)
составил настоящий протокол о нарушении требований, установленных:
(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)
(совершенное правонарушение - место, дата, время совершения и событие правонарушения)
совершенном:
(сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело: юридическое лицо - полное наименование, ведомственная принадлежность, местонахождение, сведения об ИНН, банковские реквизиты;
должностное лицо - фамилия, имя, отчество, полное наименование должности и место работы, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), адрес, документ, удостоверяющий служебное положение, документ, удостоверяющий личность;
индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), дата и номер свидетельства о государственной регистрации, наименование зарегистрировавшего органа, документ, удостоверяющий личность;
гражданин (лицо, не имеющее гражданства, иностранный гражданин) - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, место регистрации (место жительства), место работы и должность, документ, удостоверяющий личность)
привлекавшемся ранее к административной ответственности
(вид нарушения, наложенное административное взыскание, срок его исполнения)
Ответственность за совершенное(ые) правонарушение(я) предусмотрена ч.__ст. ___ Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 11.06.2010 N 102-оз "Об административных правонарушениях".
Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:
С протоколом
(согласен/не согласен)                                        _____________ /_________________/                                                                       (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложения к протоколу:
(размеры нарушений, суммы неустоек, ущерба, их расчеты, планы, выкопировки, экспертные заключения, протоколы, акты и прочие необходимые материалы)
Иные сведения:
(необходимые для разрешения дела)

Положения статей 25.1, 25.4, 30.1 КоАП РФ о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные КоАП РФ и статьей 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны.

____________________________________________________________________ ___

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество руководителя, законного представителя; должностное лицо, гражданин - фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Подпись лица, составившего протокол

Подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в рассмотрении дела _________________________________________________________________________ _______

                                                     ________________ /_________________/

                                                         (подпись)            (фамилия, инициалы)

Подписи лиц, участвующих в обнаружении нарушения:

__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место работы, должность)

С протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а) ____________          _______________

                                                                (под пись)            (фамилия, инициалы)