Приложение 5

Приложение 5
к долгосрочной целевой программе "Развитие
субъектов малого и среднего предпринимательства
города Ханты-Мансийска" на 2011 - 2013 годы
и на период до 2015 года

Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства, заявившегося на получение финансовой поддержки

Наименование юридического лица, ИП
Ф.И.О. руководителя
Реквизиты документа, устанавливающие полномочия руководителя (наименование, дата, N)
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления деятельности
Телефон, факс, электронная почта
ИНН
Банковские реквизиты организации:	Расчетный счет _____________________ Наименование банка _________________ Корреспондентский счет ____________ БИК ________________________ КПП ___________________________
Основной вид деятельности
Количество работников на дату подачи заявления	списочного состава (без внешних совместителей), чел. _______; внешних совместителей, чел. _______
Количество работников на дату подачи заявления, имеющих специальное образование по профилю ведения бизнеса	списочного состава (без внешних совместителей), чел. _______; внешних совместителей, чел. _______
Минимальный размер заработной платы работников на дату подачи заявления	списочного состава (без внешних совместителей), руб. _______; внешних совместителей, руб. _______
Максимальный размер заработной платы работников на дату подачи заявления	списочного состава (без внешних совместителей), руб. _______; внешних совместителей, руб. _______
Средняя заработная плата работников с начала года	списочного состава (без внешних совместителей), руб. _______; внешних совместителей, руб. _______
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами	за последний отчетный период, тыс. руб.